Диабет первого типа излечим – Юрий Захаров

Критерии компенсации

Хочется отметить, что большинство родителей очень легкомысленно относятся к термину «компенсация». Это не просто основа основ, это то, без чего невозможна нормальная жизнь ребенка в последующие годы. Нужно понимать, что никто кроме вас не сможет достигнуть этой компенсации. А если этого не сделать, будет не просто «высокий сахар», а через некоторое время проявятся крайне серьезные осложнения.

Я специально «сгущаю краски», так как никто никогда вам этого на приеме у эндокринолога не скажет. Вас будут всячески утешать и успокаивать, что миллионы людей во всем мире так живут, все наладится. Да, наладится, если вы сами наладите и будете контролировать. Ничего автоматически не произойдет. Никакая вновь выведенная на рынок бионическая поджелудочная железа не изменит сама ситуацию, если прежде всего вы сами не будете прилагать для этого усилия. Вот почему на первом месте в программе нашего лечения стоит достижение стойкой компенсации. Только после этого можно начинать мероприятия, которые в последующем приведут к снижению дозировки и отмене препаратов инсулина.

По мнению ведущих специалистов в области диабета, основной причиной отсутствия метаболической компенсации у большинства пациентов является недостаточный уровень терапевтического обучения, что составляет основополагающий компонент терапии сахарного диабета [Касаткина Э. П., 2003; Андрианова Е. А., 2006; Silverstein J. et. al., 2005; Lange K. et. al., 2007].

Пациенты и родственники детей с диагнозом СД 1 типа в упрощенном виде могут ориентироваться на «средний» показатель уровня гликемии за 3 месяца с помощью теста на гликированный гемоглобин, он должен быть (как пять пальцев на руке) 5%. Все остальные анализы вы не сможете интерпретировать верно, оставьте это врачу.

J. Skyler (1986) предложил критерии компенсации углеводного обмена, которые используются большинством эндокринологов для оценки эффективности лечения.


Диабет первого типа излечим - Юрий Захаров

Критерии компенсации углеводного обмена

Хорошая компенсация предполагает:

• предупреждение поздних осложнений диабета (заболевания глаз, ног, почек, сосудов и нервов);

• предупреждение острых метаболических осложнений, таких как очень низкий или высокий уровень сахара;

• отсутствие симптомов плохо компенсированного диабета: жажда, склонность к инфекционным заболеваниям и пониженная работоспособность.

Под компенсацией диабета врачи-диабетологи в различное время понимали показатели метаболических процессов, слабо отличающихся один от другого, но провоцирующих, как было подтверждено в последнее время, развитие сосудистых осложнений диабета.


Диабет первого типа излечим - Юрий Захаров

Биохимические параметры контроля диабета, предложенные Европейской группой по инсулинзависимому диабету в 1993 г.

Кетоацидоз

Очень грозное осложнение, когда одновременно наблюдается высокий уровень глюкозы в крови (12—14 ммоль) и повышенное содержание кетоновых тел.

Это приводит к:

1. сдвигу кислотно-щелочного баланса в КИСЛУЮ СРЕДУ;

2. повышению в крови кетоновых тел (производные АЦЕТОНА);

3. нарушению сознания;

4. высокий уровень гликемии стимулирует образование мочи, потерю жидкости и обезвоживание;

5. обезвоживание приводит к потере КАЛИЯ и нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы, почек и мозга.

Главный симптом, который ощущают все окружающие, ‒ЗАПАХ АЦЕТОНА. Когда наблюдается выраженная нехватка инсулина, клетки ищут альтернативный источник энергии и начинают расщеплять жиры с образованием жирных кислот превращающихся в печени в кетоновые тела. Так как скорость их выведения из организма меньше скорости их образования, возникает АЦИДОЗ («закисление организма»).

Скорость развития этого состояния разная: от нескольких часов до месяцев! Начинает нарастать жажда, сухость кожи, слабость, снижение массы тела (БЫСТРОЕ) за счет потери и жиров, и белков как резервного источника. И в конечном счете наступают: тошнота, рвота (даже с кровотечением), боли в животе, усиливается запах ацетона, шумное частое дыхание (Куссмауля).

Если ничего не делать, развивается кома.

Что делать? Не рискуйте никогда! Сразу вызывайте «скорую»! Симптомы от предвестников до трагического исхода могут составлять 30 минут.

Почему это происходит, каковы причины?

Их много, но можно выделить:

– введение неадекватной (малой) дозы инсулина. Эта проблема все чаще стала появляться в связи с распространением помп. Иногда просто механически вылетает катетер или «засоряется» игла;

– переедание углеводистой пищи без увеличения дозы инсулина;

– могут спровоцировать любые сопутствующие заболевания и даже плановые операции;

– игнорирование правила увеличения дозировки препаратов инсулина на 25% (в сутки) на фоне повышения температуры тела при ОРВИ;

– стресс;

– гиподинамия;

– некоторые гормональные препараты и беременность.

Контроль ацетона имеет важное значение, так как его появление в моче указывает на недостаточную дозу инсулина, а иногда, при ацетоне в утренней или ночной порции мочи и головной боли по утрам, – на нераспознанную больным ночную гипогликемию.

Гиперосмолярное состояние

Встречается не так часто и связано с потерей жидкости. Чаще возникает у взрослых и в пожилом возрасте (на фоне приема мочегонных), но могут страдать дети на фоне диареи (жидкого стула) и рвоты. В крови резко снижается количество «жидкой части» по отношению к растворенным в ней веществам.

Что происходит?

1. Уровень гликемии бьет все рекорды: от 20 до 40 ммоль!

2. Резкое обезвоживание приводит к уменьшению выделяемой мочи вплоть до прекращения работы почек!

3. Возникают судороги, нарушение речи, парезы.

4. Кончается комой.

Что делать? Срочно вызывать «скорую» и госпитализировать!

Лактатацидоз

НОРМА (содержание лактата в крови): 0,5—2,3 ммоль. Срочно обращаться к врачу при показателях выше 5 ммоль.

Лактатацидоз – это накопление молочной кислоты (лактата) в крови, вызывающее ее «закисление». Лактат образуется при бескислородном расщеплении глюкозы. Это происходит у здоровых людей при занятиях спортом. Образующаяся молочная кислота в мышцах утилизируется в печени. Если насыщение крови кислородом снижается, бескислородный путь расщепления становится основным, и печень не справляется с огромным объемом.

Причины:

неадекватная усиленная физнагрузка;

сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания.

СИМПТОМ: боли в мышцах.

Что делать? Срочно госпитализировать!

Гипогликемия – это очень серьезно!

Я хочу подчеркнуть несколько важных моментов, о которых знают врачи и почему-то не знают родители детей и сами пациенты. Всем понятно, что состояние гипогликемии очень опасно и развивается стремительно, но не все знают, что с этим делать! Поэтому рекомендация носить с собой 5 кусков сахара в кармане вызывает у меня гнев. Да не успеете вы ничего сделать с этими кусками!

Начнем с самого термина, гипогликемия – это низкий уровень сахара в крови. Но не столько сам уровень, сколько его резкое снижение! Если для здоровых людей снижение ниже 4—5 ммоль вообще никак не скажется на состоянии, то у диабетиков со стажем приведет именно к гипогликемии, и даже перепад с постоянного уровня 10—15 ммоль до 7—8 ммоль тоже будет расцениваться организмом как гипогликемия с теми же самыми симптомами и, что самое неприятное, с действиями – организм ведь тоже пытается оградить себя от этого состояния.

Как проявляется ГИПОГЛИКЕМИЯ:

– учащенное сердцебиение;

– потливость;

– беспокойство;

– дрожь;

– беспокойство/агрессивность.

Если пациент старшего возраста, резкие колебания уровня гликемии особенно опасны. Так, если уровень гликемии около 20 ммоль и вы его резко снижаете до 3—5 ммоль, то есть вероятность:

– кровоизлияния в сетчатку глаза;

– инфаркта миокарда;

– ишемического/геморрагического инсульта!

Если пациент молодой, то тоже не все так просто: организм адаптируется по-своему, и реакции могут быть совершенно непредсказуемые. Так, при стаже 3—5 лет уже уменьшается выработка глюкагона в ответ на гипогликемию, а через 7—10 лет снижается продукция адреналина. Как результат, субъективные ощущения сглажены и начало гипогликемии не ощущается, и дело может кончится комой.

«С тех пор, как Гутенберг изобрел печатный станок,

молодежь пошла не та.

Уткнутся в книгу – никакой духовности».

Никола Флавийский, 1444

«Грамотные» подростки и индуцированная гипогликемия

Интернет и раннее приобщение к нему детей привели к тому, что раньше дети делились своими нехитрыми рецептами, как обмануть врача или родителей в палате клиники (банально облизать перед взятием крови палец…). Но сейчас обсуждения превращаются в консилиумы на разных площадках. Только кончается это плохо. Реальный пример из жизни. Девочка, достаточно уже взрослая, стаж болезни более пяти лет, осталась одна дома без родителей не в первый раз. Мама задержалась на час… этого хватило, чтобы, предварительно введя дозу инсулина, «по своим подсчетам», на съеденную тут же половину банки сахарной пудры и подозревая, что этого мало, ввела еще. Мама застала ребенка без сознания в прекоме с низким уровнем гликемии. Пытаясь влить сахарный сироп, одновременно вызывая «скорую», вновь измерила уровень гликемии – 20 ммоль. И вот тут и произошла роковая ошибка – был введен еще инсулин. Кома. Отек мозга.

В каких бы близких и доверительных отношениях вы ни находились с ребенком, на первом месте при этом заболевании должен быть круглосуточный 100%-ный КОНТРОЛЬ. Люди и в 20 лет нередко делают глупости, но подростки их делают намного чаще. Теперь все стало выходить из-под контроля, так как многие родители мало понимают в программировании помпы и все установки им делает врач, который эту помпу ставит. Чего нельзя сказать о подростках, которые активно осваивают это устройство, даже взламывая программу! Вот почему я требую от родителей не графика, сохраненного в помпе, а, помимо прочего, обязательно гликированный гемоглобин, который обмануть невозможно. А ситуация, когда мне приносят за 90 дней идеальные дневники с уровнем гликемии 5—6 ммоль, а гликированный оказывается 10, – много! Прямой вопрос ребенку, как это возможно, тут же открывает маленькие хитрости и тайны, которые в данном случае нужно сразу пресекать.

Не устану повторять, что ребенок-диабетик это немного иной человек (забыли мантру про: «Диабет – это образ жизни»), он все воспринимает немного иначе. Это не его вина, это его беда в которой нужно участие. Не даром недавние исследования показали органические изменения в структуре головного мозга у пациентов с СД1: «Study identifies brain changes in type 1 diabetes»

http://www.diabetes.co.uk/news/2017/jun/study-identifies-brain-changes-in-type-1-diabetes-94195664.html

Ночная гипогликемия и синдром Сомоджи

Есть простое правило: «уходить» на сон с уровнем гликемии не менее 7 ммоль (если пациент на инсулине). Хотя бы 1 раз в месяц нужно делать измерения ночью каждые 2 часа, чтобы понять, что там происходит.

Нередко бывает ситуация, когда ночью развивается гипогликемия, которая не определена (пациент спит, живет один, уже вырос…) и, соответственно, не купирована. Не забывайте, что, помимо «короткого» и «продленного», есть «средние» препараты инсулина, которые нужно комбинировать, подбирая индивидуальную схему.

С синдромом Сомоджи необходимо дополнительно разбираться в каждом конкретном случае, обратите внимание:

– у ребенка длительная декомпенсация;

– вес не уменьшается, а растет;

– в течение суток большие колебания уровня глюкозы;

– аппетит повышен – острое чувство голода.

Если это ваш случай, а еще появляются эпизоды потливости, скорее всего это Сомоджи. Проще не измерять всю ночь, а поставить сенсор и раз и навсегда это выяснить.

На что реагирует организм, повышая уровень глюкозы?

– калорийная, высокоуглеводистая пища;

– малоподвижный образ жизни и физическая нагрузка. Повреждение механизмов глюкорегуляции у больных сахарным диабетом делает непредсказуемым результат физических нагрузок в плане изменения уровня гликемии [Генес С. Г., 1963; Фелиг Ф., 1985; Vranic M., Berger M., 1979];

– метеочувствительность (для тех, кто хочет более детально поднять вопрос, отсылаю: «Изменение гормонального фона крови при воздействии гелигеомагнитных факторов» В. В. Щербакова. (Медицинская академия, группа адаптационной морфологии НИИПФМ, Н. Новгород). «ИК– спектрометрия в изучении влияния солнечного затмения на изменения состояния крови» (Беляева И. А. ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава, кафедра общей и биоорганической химии, г. Тверь));

– вирусные и простудные заболевания;

– стресс;

– посещение парной (сауны), горячая ванна;

– УФ-облучение;

– пубертатный период, месячные.

Передозировка инсулина, феномен Cомоджи. У больных диабетом I типа, особенно при лечении большими дозами инсулина, наблюдаются ацетонурия и высокий уровень сахара в крови натощак. Попытки увеличить дозу вводимого инсулина не устраняют гипергликемию. Несмотря на декомпенсацию сахарного диабета, у больных масса тела постепенно увеличивается.

Исследование суточной и порционной гликозурии свидетельствует об отсутствии сахара в моче в некоторых ночных порциях и наличии ацетона и сахара в моче в других. Указанные признаки позволяют диагностировать постгликемическую гипергликемию, которая развивается в результате передозировки инсулина. Гипогликемия, которая развивается чаще по ночам, вызывает компенсаторный выброс катехоламинов, глюкагона, кортизола, резко усиливающих липолиз и способствующих кетогенезу и повышению сахара в крови.

Чтобы установить наличие синдрома Сомоджи, проводят лабораторные исследования порционной и суточной мочи на глюкозу и ацетон. Если в некоторых порциях мочи сахар и ацетон отсутствуют, а в других порциях они есть, то это свидетельствует о повышении сахара в крови после гипогликемии, вызванной передозировкой вечернего инсулина.

При подозрении на феномен Сомоджи необходимо уменьшить дозы вводимого инсулина (чаще вечернюю) на 10—20%, а при необходимости и больше.

Утреннее действие «контринсулярных» гормонов. Эффект Сомоджи дифференцируют от феномена «утренней зари», который наблюдается не только у больных сахарным диабетом, но и у здоровых и выражается в утренней гипергликемии. Ее генез обусловлен гиперсекрецией гормона роста в ночные и предутренние часы (с 2 до 8 ч.). В отличие от феномена Сомоджи утренней гипергликемии не предшествует гипогликемия.

Феномен «утренней зари» может наблюдаться как у больных I, так и II типом диабета (на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами).

Вы можете отличить синдром Сомоджи от феномена «утренней зари» (термин, придуманный доктором Джоном Герихом в 1984 году), определяя уровень глюкозы в крови каждые 2 или 4 часа ночью в течение недели. Если сахар крови ночью у вас не понижается, требуется больше инсулина для борьбы с феноменом «утренней зари» (в то время как при синдроме Сомоджи – меньше).

Патогенез феномена постгипогликемической гипергликемии, впервые сформулированный Michael Somogyi:

•в ответ на введение больших доз инсулина концентрация глюкозы в крови резко снижается;

•развившаяся гипогликемия – тяжелая стрессовая ситуация, угрожающая жизни.

Любой стресс, мобилизуя в первую очередь гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и симпатико-адреналовую системы, приводит к резкому повышению уровня адреналина, АКТГ, кортизола, СТГ, глюкагона и других гормонов. Все перечисленные гормоны обладают общим свойством ‒гипергликемизирующим и жиромобилизующим действием (липолиз – кетогенез – появление кетоновых тел в циркулирующей крови), что является важнейшим защитно-приспособительным механизмом (для выживания организма в необычных условиях требуется большое количество энергии, которое обеспечивают гормоны с выраженным контринсулярным действием). Таким образом, организм самостоятельно справляется с гипогликемией. Однако чаще всего после такой реакции регистрируется не нормо-, а гипергликемия. Избыток инсулина и гипогликемия, стимулируя секрецию контринсулярных гормонов, вызывают рикошетную гипергликемию.

Рассветную гипергликемию следует отличать от синдрома хронической передозировки инсулина и рикошетной гипергликемии после ночной гипогликемии. Для дифференциальной диагностики необходимо определить уровень гликемии между 2:00 и 4:00. У пациентов с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергликемией обычно обнаруживается гипогликемия. У больных с рассветной гипергликемией уровень глюкозы в ночное время не снижается.

Также принципиально отличается и коррекция состояния: при синдроме Сомоджи дозы инсулина уменьшают, а при рассветной гипергликемии – увеличивают или меняют схему инсулинотерапии. Лечение хронической передозировки инсулина заключается в коррекции дозы инсулина.

Cиндром «утренней зари» – это повышение уровня глюкозы крови натощак, связанное с выбросом в предутренние и утренние часы контринсулярных гормонов (преимущественно гомона надпочечников – кортизола, частично – соматотропного гормона). При синдроме «утренней зари» происходит неожиданный подъем сахара в крови, не зависящий от дозы ночного инсулина, нарушения диеты и ночных падений сахара в крови.

Cиндром «утренней зари» встречается у больных сахарным диабетом обоих типов довольно часто – почти в 75% случаев, причем в основном он возникает на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами. Такой синдром может появиться даже у здоровых людей, только у них уровень сахара поднимается до небольших значений, не превышающих верхнюю границу нормы.

Как купировать гипогликемию?

ЗАБУДЬТЕ о кусочках сахара, конфете, яблоке и прочих глупостях. Либо вы носите с собой жидкий сладкий сок (200 мл), либо спрей «Декстрозу», либо шприц с глюкагоном. В реальной ситуации только они могут вам помочь. Все остальное – маленький самообман, тем более если речь идет о детях. Можете быть уверены, что все запасы на «крайний» случай будут уничтожаться с завидным постоянством под массой причин от: переживания на контрольной, «ножки слабенькие», «мне стало вдруг страшно», «все ели, и я тоже» и так далее. Исключите сразу саму возможность этого.

Как считать? 1 ХЕ поднимет уровень гликемии на 2,3 ммоль. Но не забывайте, что гипогликемия может вызываться:

– неадекватной дозой инсулина (короткого);

– усиленной физнагрузкой;

– голодом;

– стрессом.

При этом гипогликемия может прийти в виде второго ответного удара, как реакция на наложение продленного инсулина. В этой ситуации, если сравнить графики, будет заметно, что время повторяется постоянно. Для предупреждения такого состояния до момента перерасчета дозировки нужно использовать сложные углеводы (яблоко, бутерброд). То же имеет место при систематических занятиях спортом в одно и то же время (в этом случае ревизии подвергаются продленные инсулины).

Гипогликемия и алкоголь

Каждый читатель думает и уверен в этом, что его ребенок точно «ни-ни». Зря вы так уверены. Для меня тоже было много откровений, когда дети в 12—14 лет попробовали или систематически употребляли на фоне СД 1 и алкоголь, и наркотики. Из любых семей, и «за чертой бедности», и самых обеспеченных. Я опущу социальные аспекты происходящего. Извечно русский вопрос – что делать?

Алкоголь снижает уровень гликемии у всех, даже у здоровых. Закусывать нужно именно поэтому! Звучит дико, но научите этому своих детей… а я не знаю, как в этой ситуации поступать. Это зависит от воспитания, образа жизни родителей.

Смена климата и каникулы

Как только приближаются каникулы, начинаются вопросы: можно ли маленькому ребенку на юг, к морю? Да. Можно. Но надо помнить, что любые изменения климата могут привести как к компенсации, так и к декомпенсации. Обычно тем, кто находится в состоянии «медового месяца» или длительно находится без инсулинотерапии, я не рекомендую такой отдых. Почему? Люди по-разному переносят разный климат. Отмечено, что быстрая компенсация наступает на Украине, в Италии (несмотря на то, что Сардиния – одно из самых высоких мест по заболеваемости СД 1), Казахстане, Узбекистане. Но в то же время достаточно простого пищевого отравления, как вся картина портится на 3—6 месяцев! Банальный стресс у ребенка от полета на самолете может испортить уровень гликемии надолго. Вы просто это должны знать. Что влияет на компенсацию в поездке, кроме очевидного (питание):

– температура окружающей среды и влажность;

– солнце: не загорать категорически (!);

– очень осторожно с питанием, но тут не угадаешь даже в хорошем отеле – ресторане;

– обратите внимание на возможный кандидоз (половые органы и стопы), особенно в случае декомпенсации;

– не ходите босиком для избегания порезов (уколов) и длительного заживления кожи;

– даже если вы не загораете специально, солнечная радиация днем вас настигнет в любом случае. Помимо повышения уровня гликемии может начаться генерализованная форма герпеса, вот почему в таких поездках «Фамвир»/ «Ацикловир» должен быть в вашей аптечке;

– никогда не спите с включенным кондиционером – риск простуды повысится многократно;

– в случае пищевого отравления нужно понимать, что сорбенты (активированный уголь, энтеросгель, полисорб) необходимо применять только по указанию врача и очень осторожно во избежание гипогликемии.

Источник: iknigi.net
Читайте также
Вид: