Нефрогенный несахарный диабет: причины и симптомы почечного диабета

Комментариев:

Рейтинг: 15

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

Содержание статьи:

Основные причины

Патология появляется крайне редко. По статистике, возникает у молодых пациентов в возрасте от 17 до 27 лет. Если рассматривать МКБ 10, то этот документ содержит классификацию всех известных заболеваний. Несахарный диабет по МКБ имеет № E23.2.

Номера от Е00 до Е90 — это болезни органов эндокринной системы, а также проблемы с питанием и метаболизмом. Шифр Е23 говорит о гипофункции и прочих нарушениях гипофиза. Но при этом исключен несахарный диабет нефрогенного типа. Он имеет код N25.1.

Заболевание связано с вазопрессином, гормональным соединением, вырабатываемым гипоталамусом, приходящее в гипофиз, а затем в кровь. Синтез этого гормонального вещества зависит от натрия. Если концентрация натрия повышена, то и выработка вазопрессина будет более интенсивной, и наоборот.

Кроме того, на синтез вещества влияют стрессовые ситуации, никотин и нехватка влаги в организме. Синтез соединения уменьшается, при повышении артериального давления, а также при частом распитии спиртных напитков и применении некоторых медикаментов.

Оказывает влияние на этот процесс и понижение температуры тела.

Вазопрессин предназначен для того, чтобы в почках меньше выделялось мочи. Функции гормона следующие:

  • поддерживает нормальный уровень кровеносного давления;
  • отвечает за сокращение стенок капилляров (в том числе и в клубочках почек);Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение
  • воздействует на выработку адренокортикотропных гормональных веществ;
  • увеличивает интенсивность высвобождения гормональных веществ тиреотропного типа;
  • улучшает показатель свертываемости крови;
  • уменьшает количество жидкости внутриклеточного и внутрисосудистого типа;
  • влияет на осмолярность жидкостей;
  • стимулирует работу ренин — ангиотензивных структур.

При нехватке в организме вазопрессина развивается редкое заболевание — диабет несахарный. Причины этого недуга можно условно разделить на 2 основные группы. К первой группе относятся нарушения, которые вызывают поражения головного мозга. Они заключаются в следующем:

  • новообразования в области гипоталамуса и гипофиза (в том числе и опухоли);
  • сифилис;
  • осложнения после хирургического вмешательства в области головного мозга;
  • травмы головного мозга и черепа;
  • воспалительные процессы в головном мозге, к примеру, энцефалит;
  • грипп, ОРВИ и прочие подобные заболевания (но такая причина очень редкая);
  • проблемы кровотока в гипофизе и гипоталамусе;
  • наличие метастазов опухолей злокачественного типа в головном мозге, которые воздействуют на работу гипоталамуса или гипофиза;Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение
  • заболевание может быть врожденным.

Вторая группа факторов — это причины почечного диабета с несахарными параметрами:

  • недуг может быть тоже врожденным (причем эта причина является самой частой);
  • редкая форма анемии — клеточная серповидная
  • поликистоз;
  • амилоидоз (наличие скоплений различной природы в тканях почек);
  • хроническая форма почечной недостаточности;
  • высокий показатель калия в крови;
  • низкая концентрация кальция в крови;
  • заболевания, которые могут повреждать ткани мочевых протоков в нефронах или мозговое вещество в почках;
  • употребление некоторых медикаментов, которые токсично воздействуют на почки (Амфотерицин, Литий, Демеклоцилин).

Но у 30% пациентов форма такого диабета появляется спонтанно, а причины не удается выяснить. Обычно страдают люди в пожилом возрасте или с ослабленным организмом.

Виды и симптомы несахарного диабета

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

  1. Центральный несахарный диабет.
  2. Почечный несахарный диабет.

Что такое несахарный диабет центрального типа, должен знать каждый, кто относится к группе риска. Болезнь появляется из-за недостаточного синтеза вазопрессина или из-за нарушений его перехода в кровь.

Нефрогенный несахарный диабет появляется в том случае, если уровень концентрации в крови вазопрессина в норме, но почечная ткань на это гормональное вещество просто не отвечает.

Важно учитывать, что из-за стресса у человека может развиваться полидипсия психогенного типа. Это состояние, когда больного постоянно мучает жажда. Еще сахарный диабет появляется у некоторых беременных женщин.

В этом случае проблема связана с тем, что ферментативные вещества плаценты разрушают вазопрессин.

Как правило, симптомы появятся только в последние месяцы беременности, но после родов они самостоятельно проходят, даже без лечения.

Несмотря на то что заболевание вызывают различные причины, несахарный диабет симптомы имеет практически одинаковые при различных его формах. Но выраженность клинической картины зависит от двух основных моментов.

Во-первых, влияет то, какая восприимчивость рецепторов нефронов на вазопрессин. Во-вторых, большую роль играет недостаточность гормонального вещества.

Обычно заболевание появляется быстро, но может развиваться и медленно.

Основные признаки этого недуга — полидипсия и полиурия. Другими словами, человек постоянно испытывает чувство острой жажды, но при этом мочеиспускание у него обильное, причем даже в ночное время. В сутки может выделяться примерно от 3 до 15 л мочи, а при тяжелом состоянии больного — до 20 л. Так что не удивительно, что пациент постоянно испытывает жажду.

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

  1. Обезвоживание, из-за чего слизистые прослойки и кожные покровы высушиваются, уменьшается масса человека.
  2. Растягивается желудок, так как человек потребляет слишком много воды. Иногда орган даже опускается.
  3. Из-за недостатка воды появляются проблемы с синтезом специальных ферментов для пищеварения, у человека ухудшается аппетит, развивается колит, гастрит, мучают запоры.
  4. Растягивается мочевой пузырь, так как вырабатывается слишком много мочи.
  5. Уменьшается интенсивность выделения пота из-за недостатка влаги в теле.
  6. Довольно часто кровеносное давление пониженное, а сердцебиение учащенное.
  7. Появляется периодически тошнота и приступы рвоты.
  8. Пациент быстро устает, даже при минимальных нагрузках.
  9. Иногда повышается температура тела.
  10. Энурез, особенно в ночное время.

Так как эти симптомы диабета нетипичного типа присутствуют практически постоянно, то со временем у пациента появляются еще эмоциональные и психические проблемы:

  • мучают головные боли;Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение
  • бессонница;
  • умственная активность снижается;
  • появляются психозы, раздражительность.

У мужчин при патологии снижается половое влечение и развивается импотенция. У женщин это заболевание протекает с типичной клинической картиной, но появляются нарушения в менструальном цикле, бесплодие. А если женщина беременна, то повышается вероятность самопроизвольного выкидыша.

Детский несахарный диабет

Несахарный диабет у детей симптомы проявляет такие же, как и у взрослых, если ребенок старше 3 лет.

У него бывает плохой аппетит, он практически не набирает вес, постоянно мучается от рвоты после каждой трапезы, жалуется на боли в суставах, недержание в ночное время, запоры.

Обычно обследование начинается уже на поздней стадии, когда ребенок отстает и в умственном, и в физическом развитии.

У новорожденных проявляются другие симптомы:

  • предпочитают пить больше воды, чем молока;
  • часто мочатся, объем выделяемой мочи очень большой;
  • малыш беспокоен;
  • теряет массу очень быстро;Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение
  • снижается тургор ткани;
  • слезы практически не выделяются;
  • частая рвота;
  • учащается работа сердца;
  • температура тела как повышается, так и понижается.

У ребенка до года могут развиваться судороги, он теряет сознание. Это указывает на быстро ухудшение состояния.

Диагностика

Когда проводится диагностика, врач выясняет основные моменты: сколько в сутки выделяется мочи, появляется ли никтурия или энурез, мучает ли жажда из-за психологических факторов, имеющиеся заболевания, которые могут стать причиной развития патологии.

Дальше диагностика осуществляется в амбулаторных условиях, проводятся исследования:

  1. УЗИ почек.
  2. Эхоэнцефалография.
  3. Магнитно-ядерный резонанс или компьютерная томография головного мозга.
  4. Рентгенография черепа.
  5. Урография экскреторного типа.Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение
  6. Определение различных показателей мочевой жидкости. Особенно это касается ее плотности и осмолярности. Это определит способность почек к фильтрации.
  7. Исследуется сыворотка крови на концентрацию кальция, натрия, азота, калия, сахара и мочевины.
  8. Проба Зимницкого.

Кроме того, диагностика предполагает, что пациента должны обследовать дополнительно нейрохирург, окулист и невропатолог.

Основные диагностические критерии следующие:

  • повышена концентрация натрия в крови;
  • повышена осмолярность крови;
  • низкий показатель плотности мочи;
  • низкий показатель осмолярности мочевой жидкости.

Если у пациента показатели осмолярности крови и мочи нормальные, но симптомы указывают на несахарный диабет, то диагностика включает тест на сухоядение (то есть, на ограничение объема жидкости). Смысл заключается в том, что если будет недостаточно воды в организме, то через 6–10 часов повысится интенсивность синтеза вазопрессина.

Дополнительно проводится минириновый тест, то есть назначается Минирин в таблетированной форме, после собирается моча (как до, так и после приема препарата). Если выделяется меньше мочи, то это центральная форма заболевания, а вот при почечной разновидности этот показатель, как и плотность жидкости, не изменяется.

Уровень концентрации вазопрессина в крови не определяется, так как этот анализ очень дорогой из-за сложностей в его выполнении.

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

  1. Жажда. При несахарном диабете и полидипсии психогенного типа этот симптом ярко выражен.
  2. Объем выделяемой мочи. В сутки при несахарном диабете выделяется от 3 до 15 л, как и при полидипсии. А вот при обычном диабете — не более 2–3 л.
  3. Развитие недуга. При сахарном диабете состояние больного ухудшается постепенно, в отличие от двух других болезней.
  4. Недержание мочи в ночное время.
  5. Глюкоза. Ее концентрация в моче и крови повышена только при сахарном диабете.
  6. Плотность мочи. Из-за несахарного типа и полидипсии она низкая, но при сахарной болезни — высокая.
  7. Общее состояние пациента. При обычном диабете не изменяется, как при полидипсии психогенного типа, а вот при несахарном диабете начинает быстро ухудшаться.

Несахарный диабет лечение

Прежде чем начинать лечение несахарного типа, необходимо выявить основные факторы, спровоцировавшие его развитие. Только после этого назначаются медикаменты в зависимости от разновидности мочеизнурения.

  1. Терапия центральной формы недуга. Обязательно учитывается то, что организм постоянно теряет большое количество влаги. Если объем выделяемой мочи менее 4 л в сутки, то препараты не назначаются. Необходимо восполнять потери жидкости и строго следить за питанием. Если количество выделяемой мочи более 4 л в сутки, то назначаются препараты, которые действуют, как вазопрессин. Эта терапия называется заместительной. Прописываются медикаменты, которые буНесахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечениедут стимулировать и его выработку. Но такое лечение подойдет только в том случае, если гормон хотя бы частично, но сохранился. В качестве заместительной гормональной терапии долгое время использовался Адиуретин, который вводился через носовую полость. Он еще известен как Десмопрессин. В настоящее время его производство прекращено. Так что единственным препаратом, который помогает при центральной форме недуга, является Минирин (это Десмопрессин в таблетированной форме). Он является заменителем Вазопрессина. Дозировка подбирается в зависимости от веса и возраста пациента, степени тяжести состояния. Врач проконсультирует, как правильно применять препарат. Что касается препаратов, которые стимулируют синтез вазопрессина (если он еще вырабатывается хотя бы в небольшом количестве), то сюда относятся Мисклерон, Карбамазепин и Хлорпропамид. Последний препарат часто назначается от диабета, если одновременно развивается и сахарная, и несахарная форма.
  2. Терапия почечной формы недуга. При таком заболевании нужно обеспечить нормальное поступление воды в организм. Если есть необходимость, то дополнительно назначаются медикаменты. Обычно используются препараты, которые уменьшают количество выделяемой мочи — это диуретики тиазидового типа (Триампур, Индапамид, Гидрозлоротиазид). Их действие заключается в том, что они не дают хлору всасываться обратно в мочевые протоки нефронов. Из-за этого концентрация натрия в крови немного уменьшается, а вот обратное впитывание влаги только возрастает.

Дополнительно назначаются препараты с противовоспалительными свойствами: Аспирин, Индометацин, Ибупрофен. Они уменьшают поступление определенных соединений в нефроновые канальца, при этом количество мочи уменьшается, а ее осмолярность увеличивается.

Диета и рецепты народной медицины

Несахарный диабет невозможно полностью излечить, если игнорировать определенные правила. Необходимо строго следить за диетой. Ее цель заключается в устранении жажды и уменьшении объема выделяемой мочи, а также в восполнении определенных соединений, которые теряются вместе с мочой. Основные правила питания следующие:

  1. Ограничить потребление соли. В сутки разрешается не более 6 г. Причем во время приготовления блюд ее добавлять нельзя, а только подсаливать уже готовые.
  2. Обогатить рацион сухофруктами, так как они содержат много калия, который увеличивает интенсивность синтеза вазопрессина.
  3. Исключить сладкое, так как из-за него только усиливается жажда.
  4. Запрещены спиртные напитки.
  5. Употреблять продукты, которые содержат больше фосфора. Он требуется для нормального функционирования головного мозга. К примеру, нужно употреблять рыбий жир, рыбу, морепродукты.
  6. Полезно кушать яйца, точнее, желток.
  7. Разрешается есть мясо, но только нежирное.
  8. Больше свежих фруктов, овощей, ягод. Полезны соки, морсы, компоты.
  9. Потреблять молочные и кисломолочные продукты.
  10. В пище должно быть меньше протеинов, чтобы уменьшить нагрузку на почки.
  11. Питаться дробно — то есть 5 раз в сутки, но небольшими порциями.

Обычно назначается стол № 7 либо 10.

В качестве вспомогательных мер можно использовать рецепты народной медицины. Чтобы улучшить работу головного мозга, нужно каждый день съедать по ложке муки из гороха, так как она содержит глютаминовуюкислоту. Для избавления от нервозности используют смесь из пустырника, фенхеля, тмина, валерианы.

Если мучает жажда, то подойдут такие рецепты:

  1. 20 г соцветий бузины залить 1 стаканом кипятка и подождать час, чтобы средство настоялось. Потом процедить. Разрешается добавлять мед. Принимать этот напиток трижды в сутки по стакану.
  2. Взять 60 г корешков лопуха и залить их литром воды. Оставить в термосе на всю ночь, а потом процедить и принимать по 0,5 стакана 3 раза в сутки.
  3. 5 г молодых листьев грецкого ореха залить стаканом воды. Когда средство настоится, принимать в качестве чая.

Заключение

Несахарный диабет что это такое — обязательно нужно знать. Заболевание является очень редким. Оно проявляется в том, что не вырабатывается вазопрессин в достаточной мере, не поступает в кровь, или ткани почек не реагируют на этот гормон. Международный код — Е23.

2 (за исключением болезни нефрогенного типа). Это означает, что заболевание относится к недугам органов эндокринной системы. Заболевание лечится медикаментозно. Кроме того, нужно следить за правильным питанием и потреблением большого количества воды.

В качестве дополнения используются рецепты народной медицины

Источник: https://diabet.zydus.su/nesaharnyj-diabet-chto-jeto-takoe-simptomy-lechenie/

Что такое несахарный диабет?

Несахарным диабетом называется заболевание, проявляющееся выделением от 3 до 20 л мочи в сутки (моча прозрачная, с небольшим содержанием солей и пониженной плотностью).

 Количество выпиваемой больным несахарным диабетом жидкости также составляет от 3 до 20 л (соответственно объему выделяемой им мочи). Самые явные и первые признаки несахарного диабета – полиурия, обезвоживание и сильная жажда.

Выявляется это заболевание чаще всего у людей в возрасте от 18 до 25 лет. Частота заболевания составляет 3 человека на 100 тысяч человек населения.

Причины возникновения

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

Возникновение этой болезни чаще всего связано с нарушением функции или гипоталамуса, или гипофиза. При нарушении их функций может произойти уменьшение синтеза антидиуретического гормона (абсолютный дефицит). Относительный дефицит может развиться при нормальной секреции гормона, но недостаточном его физиологическом воздействии на организм. Это заболевание в 20% случаев развивается в результате нейрохирургического вмешательства.

Поскольку поддержание водно-солевого баланса в норме регулируется в организме человека при помощи чувства жажды, выделительной функции почек и гормона вазопрессина, то серьезное нарушение в функционировании одного из этих компонентов приводит к развитию несахарного диабета.

Несахарный диабет может возникнуть:

  • при наличии новообразований в мозге, поражения сосудов или метастазов, влияющих на функционирование гипофиза или гипоталамуса;
  • при черепно-мозговой травме;
  • при первичной тубулопатии (воспалительные, дегенеративные или кистозные поражения почек, при которых нарушается канальцевый транспорт);
  • при передаче генетическим путем;
  • вследствие инфекционного заболевания (сифилиса, энцефалита, малярии, туберкулеза и т.п.)

Типы несахарного диабета

Несахарный диабет разделяется на такие типы:

  • нейрогенный;
  • нефрогенный;
  • инсипидарный синдром;
  • гестагенный (при беременности);
  • идиопатический несахарный диабет.

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

Несахарный диабет нейрогенного типа развивается при нарушениях синтеза гормона вазопрессина. Вазопрессин – это единственный гормон, который регулирует реасорбцию жидкости почкой. При неадекватной секреции гипоталамусом этого гормона в собирательных трубочках почек значительно уменьшается реасорбция воды, из-за чего выделяется и выводится из организма большое количество мочи.

При нефрогенном типе сахарного диабета причиной его развития оказывается сниженная реакция почек на воздействие вазопрессина. Симптомы несахарного диабета могут развиться на фоне нервного стресса (инсипидарный синдром).

Развивается гестагенный несахарный диабет у беременных обычно в третьем триместре в результате разрушения вазопрессина ферментом аргининаминопептидазой и исчезает после родоразрешения. Симптомы этого заболевания при беременности проявляются особенно остро.

Идиопатическим несахарным диабетом называется болезнь, причины возникновения которой не поддаются выяснению. В таких случаях чаще всего оказывается, что несахарный диабет есть у ближайших родственников больного. Идиопатический несахарный диабет развивается внезапно, быстро и в острой форме. Причина возникновения несахарного диабета остается невыясненной примерно в трети случаев.

Симптомы

К симптомам несахарного диабета кроме полиурии (увеличенного образования мочи) и сильной жажды относятся:

  • тошнота и рвота;
  • отсутствие аппетита;
  • снижение массы тела;
  • возникновение судорог;
  • бессонница;
  • снижение умственной активности;
  • раздражительность;
  • сухость кожных покровов;
  • снижение потоотделения.

При этом мочеиспускание приходится в большей части на ночное время. Объем мочи при несахарном диабете превышает 3 л в сутки. В результате несахарного диабета у мужчин происходит снижение потенции, у женщин – нарушение месячного цикла, а у детей – отставание в половом и физическом развитии. Все перечисленные симптомы несахарного диабета у детей могут дополняться энурезом.

Осложнения

При ограничении в употреблении жидкости у больных несахарным диабетом возникает головная боль, тахикардия, сухость слизистых оболочек, повышение температуры тела, тошнота и рвота, сгущение крови, психические нарушения.

При этом заболевании расширяются почечные лоханки, мочеточники и мочевой пузырь, растягивается и опускается желудок, развивается хроническое раздражение кишечника и дискинезия (нарушение моторики) желчевыводящих путей.

Диагностика заболевания

Диагностика несахарного диабета не вызывает каких-либо затруднений, поскольку симптомы этого заболевания – слишком явные. Даже при осмотре врачом такой больной не может расстаться с бутылкой, содержащей питье.

И все-таки, при диагностике нужно исключить сахарный диабет, неконтролируемый прием мочегонных средств (как лекарственных, так и в форме чаев), метаболические нарушения и прием препаратов, которые угнетают действие вазопрессина.

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

При несахарном диабете в выделяемой организмом моче наблюдается повышенное содержание натрия, относительная плотность мочи – понижена.

Основной задачей врача является определения источника, спровоцировавшего развитие заболевания (головной мозг, почки, беременность или нервное расстройство).

Распознать связь несахарного диабета с воздействием стресса можно при помощи пробы с сухоядением: при сухоядении (отказ от приема жидкости в течение 10-12 часов) полиурия прекращается.

Для определения причины, вызвавшей несахарный диабет, больному:

  • может быть назначено МРТ головного мозга;
  • проводится офтальмологическое обследование;
  • проводится рентгенологическое обследование;
  • назначается исследование узи или КТ почек;
  • проводится психоневрологическое обследование;
  • измеряется вес, пульс и давление больного.

В крови больных несахарным диабетом выявляют гиперосмолярность плазмы, недостаток калия и переизбыток кальция. Поскольку сахарный и несахарный диабет имеют сходные симптомы, то дифференциация от сахарного диабета производится при помощи определения уровня глюкозы натощак.

Для того чтобы подтвердить диагноз, проводят тест на сухоядение. В случае несахарного диабета наблюдается резкая потеря массы тела, повышение осмолярности крови и мочи, больной ощущает невыносимую жажду.

Лечение несахарного диабета

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

Лечение болезни зависит от основной причины, вызвавшей симптомы несахарного диабета. При всех формах применяется антидиуретик десмопрессин в виде таблеток или капель для закапывания в нос. Доза этого препарата во многом зависит от массы тела, возраста больного и тяжести его заболевания, поэтому определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Исследования показали, что лечение десмопрессином безопасно для беременных женщин и плодов.

Также проводится при помощи введения в организм больших объемов солевых растворов коррекция водно-волевого баланса. При психогенной природе несахарного диабета, его также симптомы могут исчезнуть при проведении психотерапии или приеме психотропных препаратов.

При несахарном диабете кроме лекарственных препаратов, назначается диета. Необходимо сократить прием соли до 5 г в сутки и употребление белков, чтобы уменьшить нагрузку на почки.

Употребление жиров и углеводов можно оставить на нормальном уровне. Рацион можно расширить за счет овощей, фруктов и молочнокислых продуктов.

А для утоления жажды можно применять соки, компоты, морсы, содержащие небольшое количество углеводов.

Прогноз

Прогноз несахарного диабета зависит от того, какое заболевание его спровоцировало. Если болезнь спровоцировало новообразование в мозгу, то при успешном удалении опухоли симптомы несахарного диабета проходят.

При развитии несахарного диабета вследствие инфекционной болезни возможно полное выздоровление при излечении основной болезни. Однако такие случаи наблюдаются редко.

Возникший несахарный диабет у беременных чаще всего исчезает после родов.

Несахарным диабетом можно болеть и всю жизнь, сохраняя трудоспособность при помощи гормонозаместительной терапии. В случае если наблюдаются симптомы несахарного диабета у детей, происхождение которых – нефрогенное, шансы на выживание – невелики.

Источник: https://saharnyydiabet.ru/chto-takoe-nesaxarnyj-diabet/

Несахарный диабет, что это такое? Симптомы и лечение

Несахарный диабет – довольно редкий недуг, связанный с нарушенным всасыванием жидкости почками.

Это заболевание еще называют мочеизнурением, так как его развитие приводит к тому, что урина перестает концентрироваться и разведенная, в больших количествах, покидает организм.

Подобное заболевание возникает у животных, чаще всего собак и у людей, причем в любом возрасте. Естественно, что такой серьезный сбой в работе почек негативно отражается на функциональности всего организма. Как же проявляется болезнь и каким образом излечивается?

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

Что это такое?

Несахарный диабет — редкое заболевание (примерно 3 на 100 000), связанное с нарушением функции гипоталамуса, либо гипофиза, которое характеризуется полиурией (выделение 6—15 литров мочи в сутки) и полидипсией (жажда).

Встречается у лиц обоих полов как среди взрослых, так и у детей. Чаще всего заболевают люди молодого возраста — от 18 до 25 лет. Известны случаи заболевания детей первого года жизни (А. Д. Арбузов, 1959 г., Шарапов В. С. 1992 г.). 

Причины развития несахарного диабета

Несахарный диабет – это патология, которая вызвана недостаточностью вазопрессина, его абсолютным или относительным дефицитом.

Вазопрессин (антидиуретический гормон) секретируется в гипоталамусе и, помимо других функций, отвечает за нормализацию процесса мочеотделения.

Соответственно с причинами происхождения принято выделять три вида данного недуга: генетический, приобретенный, идиопатический.

У большинства больных этим редким заболеванием причина до сих пор остается неизвестной. Такой диабет называют – идеопатическим, им страдают до 70 процентов больных. Генетический — это наследственный фактор. В этом случае несахарный диабет иногда проявляется у нескольких членов семьи и в нескольких поколениях подряд.

Медицина объясняет это серьезными изменениями в генотипе, способствующими возникновению нарушений в работе антидиуретического гормона. Наследственная расположенность этого заболевания объясняется врождённым дефектом в строении промежуточного и среднего мозга.

Рассматривая причины возникновения несахарного диабета следует учитывать механизмы его развития:

1) Центральный несахарный диабет – возникает при недостаточной секреции вазопрессина в гипоталамусе или при нарушении его выделения в кровь из гипофиза, предположительно его причинами являются:

  • Патология гипоталамуса, поскольку он отвечает за регуляцию выделения мочи и синтез антидиуретического гормона, то нарушения его работы приводит к этому заболеванию. Причинами и провоцирующими факторами возникновения нарушений функций гипоталамуса могут являться острые или хронические инфекционные заболевания: ангина, грипп, венерические болезни, туберкулез.
  • Хирургические вмешательства на мозге и воспалительные патологии головного мозга.
  • Сотрясение мозга, черепно-мозговые травмы.
  • Аутоиммунные заболевания.
  • Кистозные, дегенеративные, воспалительные поражения почек, которые нарушают восприятие вазопрессина.
  • Опухолевые процессы гипоталамуса и гипофиза.
  • Также наличие гипертонии является одним из усугубляющих в течение несахарного диабета факторов.
  • Сосудистые поражения гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к проблемам мозгового кровообращения в сосудах, которые питают гипоталамус и гипофиз.

2) Почечный несахарный диабет — при этом вазопрессин вырабатывается в нормальном количестве, однако почечная ткань на него не реагирует в должной мере. Причины могут быть следующими:

  • повреждение мочевых канальцев нефрона или мозгового вещества почки;
  • наследственный фактор – врожденная патология;
  • серповидно-клеточная анемия;
  • повышение калия или падение уровня кальция в крови;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • амилоидоз (отложение амилоида в тканях) или поликистоз (образование множественных кист) почек;
  • прием лекарственных препаратов, которые могут токсически воздействовать на почечную ткань («Демеклоцилин», «Амфотерицин В», «Литий»);
  • иногда патология возникает в пожилом возрасте или на фоне ослабления другой патологией.

Иногда на фоне стресса может возникать повышенная жажда (психогенная полидипсия). Или несахарный диабет на фоне беременности, который развивается в 3 триместре по причине разрушения вазопрессина ферментами, вырабатываемыми плацентой. И тот и другой вид нарушения самостоятельно ликвидируется после устранения первопричины.

Классификация

Принято выделять 2 клинические формы данного заболевания:

  1. Нефрогенный несахарный диабет (периферический). Данная форма заболевания является следствием снижения или полного отсутствия чувствительности дистальных почечных канальцев к биологическим эффектам, оказываемым вазопрессином. Как правило, это наблюдается в случае хронической патологии почек (при пиелонефрите или на фоне поликистоза почек), длительном снижении в крови содержания калия и повышении уровня кальция, при недостаточном поступлении с пищей белка – белковом голодании, синдроме Шегрена, некоторых врожденных дефектах. В ряде случаев болезнь носит семейный характер.
  2. Нейрогенный несахарный диабет (центральный). Развивается в результате патологических изменений в нервной системе, в частности, в области гипоталамуса или задней доли гипофиза. Как правило, причиной возникновения болезни в данном случае являются операции по полному или частичному удалению гипофиза, инфильтративная патология данной области (гемохроматоз, саркоидоз), травмы или изменения воспалительной природы. В ряде случаев нейрогенный несахарный диабет является идиопатическим, определяясь одновременно у нескольких членов одной семьи.

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

Симптомы несахарного диабета

Самые первые признаки несахарного диабета — сильная мучительная жажда (полидипсия) и частое обильное мочеиспускание (полиурия), которые беспокоят больных даже ночью. В сутки может выделяться от 3 до 15 литров мочи, а иногда её количество достигает до 20 литров в день. Поэтому пациента мучает сильная жажда.

  • Симптомами несахарного диабета у мужчин являются снижение полового влечения и потенции.
  • Симптомы несахарного диабета у женщин: нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, связанное с этим бесплодие, а в случае, если беременность все-таки наступила – повышенный риск самопроизвольного аборта.
  • Симптомы сахарного диабета у детей ярко выражены. У новорожденных и детей раннего возраста состояние при данном заболевании, как правило, тяжелое. Отмечается повышение температуры тела, возникает необъяснимая рвота, развиваются нарушения со стороны нервной системы. У старших детей вплоть до подросткового возраста симптомом несахарного диабета является ночное недержание мочи, или энурез.

В дальнейшем по мере прогрессирования присоединяются следующие симптомы:

  • Из-за потребления большого количества жидкости растягивается желудок, а иногда даже опускается;
  • Появляются признаки обезвоживания (недостаток воды в организме): сухость кожи и слизистых оболочек (сухость во рту), понижается масса тела;
  • Из-за выделения мочи в больших объемах растягивается мочевой пузырь;
  • За счет нехватки воды в организме нарушается выработка пищеварительных ферментов в желудке и кишечнике. Поэтому у больного понижается аппетит, развивается гастрит или колит, имеется склонность к запорам;
  • Часто понижается артериальное давление и учащается сердечный ритм;
  • Поскольку воды в организме не хватает, уменьшается потоотделение;
  • Больной быстро устает;
  • Иногда появляется необъяснимая тошнота и рвота;
  • Может повыситься температура тела.
  • Иногда появляется ночное недержание мочи (энурез).

Поскольку жажда и обильное мочеиспускание продолжаются и в ночные часы, у больного появляются психические и эмоциональные нарушения:

  • эмоциональная лабильность (иногда развиваются даже психозы) и раздражительность;
  • бессонница и головные боли;
  • понижение умственной активности.

Таковы признаки несахарного диабета в типичных случаях. Однако проявления недуга могут несколько отличаться у мужчин и женщин, а также детей. 

Диагностика

В типичных случаях диагностика несахарного диабета не представляет трудностей и основывается на:

  • выраженной жажде
  • объеме суточной мочи больше 3 л в сутки
  • гиперосмоляльности плазмы (больше 290 мосм/кг, зависит от потребления жидкости)
  • повышенного содержания натрия
  • гипоосмоляльности мочи (100–200 мосм/кг)
  • низкой относительной плотности мочи (

Источник: https://medsimptom.org/nesaharnyj-diabet/

Несахарный диабет, симптомы и лечение

Обновление: Сентябрь 2019

Диабет – это медицинский термин, характеризующий состояние организма, при котором наблюдается повышенное мочеотделение.

Несмотря на то, что существует два схожих по названию вида заболеваний —  сахарный и несахарный диабет, это две совершенно разных болезни, но симптомы частично совпадают.

Их объединяют только некоторые похожие признаки, но заболевания вызваны совершенно разными нарушениями в организме.

Причины несахарного диабета

Несахарный диабет – это недуг, вызванный недостаточностью вазопрессина, его относительным или абсолютным дефицитом. Антидиуретический гормон (вазопрессин) вырабатывается в гипоталамусе и кроме прочих функций в организме отвечает за нормализацию мочеотделения. По этиологическим признакам различают три вида несахарного диабета: идиопатический, приобретенный и генетический.

У большинства больных этим редким заболеванием причина  до сих пор остается неизвестной. Такой диабет называют – идеопатическим, им страдают до 70 процентов больных.

Генетический — это наследственный фактор. В этом случае несахарный диабет иногда проявляется у нескольких членов семьи и в нескольких поколениях подряд.

Медицина объясняет это серьезными изменениями в генотипе,  способствующими возникновению нарушений в работе антидиуретического гормона. Наследственная расположенность этого заболевания объясняется врождённым дефектом в строении промежуточного и среднего мозга.

Рассматривая причины возникновения несахарного диабета следует учитывать механизмы его развития:

Центральный несахарный диабет — развивается при недостаточной выработке в гипоталамусе вазопрессина или нарушением выделения его из гипофиза в кровь, предполагают, что причинами его являются:

  • Патология гипоталамуса, поскольку он отвечает за регуляцию выделения мочи и синтез антидиуретического гормона, то нарушения его работы приводит к этому заболеванию. Причинами и провоцирующими факторами возникновения нарушений функций гипоталамуса могут являться острые или хронические инфекционные заболевания: ангина, грипп, венерические болезни, туберкулез.
  • Черепно-мозговые травмы, сотрясение мозга.
  • Хирургическое вмешательство на головном мозге, воспалительные заболевания мозга.
  • Сосудистые поражения гипоталамо-гипофизарной системы, которые ведут к нарушениям кровообращения в артериях мозга, питающих гипофиз и гипоталамус.
  • Опухолевые процессы гипофиза и гипоталамуса.
  • Кистозные, воспалительные, дегенеративные поражения почек, нарушающие восприятие вазопрессина.
  • Аутоиммунные заболевания
  • Также гипертония является одним из усугубляющих факторов, осложняющих протекание несахарного диабета.

Почечный несахарный диабет — при этом вазопрессин вырабатывается в нормальном количестве, однако почечная ткань на него не реагирует в должной мере. Причины могут быть следующими:

  • Серповидно-клеточная анемия — редкое заболевание
  • Врожденная патология — наследственный фактор
  • Повреждение мозгового вещества почки или мочевых канальцев нефрона
  • поликистоз (множественные кисты) или амилоидоз (отложение в ткани амилоида) почек
  • хроническая почечная недостаточность
  • повышение калия или понижение кальция в крови
  • прием лекарственных препаратов, которые действуют на ткань почки токсически (например, Литий, Амфотерицин В, Демеклоцилин)
  • иногда возникает у ослабленных больных или в пожилом возрасте

Иногда на фоне стресса может возникать повышенная жажда (психогенная полидипсия). Или несахарный диабет на фоне беременности, который развивается в 3 триместре по причине разрушения вазопрессина ферментами, вырабатываемыми плацентой. И тот и другой вид нарушения самостоятельно ликвидируется после устранения первопричины.

Признаки несахарного диабета

Заболевание бывает в равной степени и у мужчин, и у женщин, в любом возрасте, чаще всего в возрасте 20-40 лет. Выраженность симптомов этой болезни зависит от степени дефицита вазопрессина.

При незначительном недостатке гормона клиническая симптоматика может быть стертой, не ярко выраженной.

Иногда первые симптомы несахарного диабета появляются у людей, побывавших в условиях питьевого дефицита  — в путешествиях, походах, экспедициях, а также при приеме кортикостероидов.

Когда у человека начинается такой диабет, симптомы его сложно не заметить, поскольку значительно повышается объем суточной мочи. Это полиурия, которая при этом заболевании может быть различной интенсивности. Обычно моча бесцветная, без солей и прочих элементов. Когда происходит такое обезвоживание, то организм требует восполнения жидкости.

Соответственно характерным для несахарного диабета симптомом является чувство неутолимой жажды или полидипсия.

Частые позывы к мочеиспусканию вынуждают человека, страдающего таким диабетом, выпивать очень большое количество воды и прочей жидкости. Как следствие при этом значительно увеличиваются размеры мочевого пузыря.

Симптомы заболевания доставляют большое беспокойство человеку, поэтому заболевшие обычно сразу же обращаются к врачу.  Больных беспокоит:

Несахарный диабет: что это такое, виды, симптомы и лечение

Постоянная сильная жажда – один из симптомов несахарного диабета

  • частое и обильное мочеиспускание до 4-30 литров в сутки
  • увеличение размера мочевого пузыря
  • сильная жажда, беспокоящая даже ночью
  • бессонница или сонливость
  • уменьшение потоотделения
  • пониженное артериальное давление
  • резкое похудение или наоборот ожирение
  • отсутствие аппетита
  • нарушения работы желудочно-кишечного тракта
  • повышенная утомляемость
  • раздражительность
  • мышечные боли
  • эмоциональная неуравновешенность
  • сухость кожи и слизистых оболочек
  • снижение потенции у мужчин
  • нарушения менструального цикла у женщин
  • растягивание и опущение желудка
  • обезвоживание организма

Бывает врожденный несахарный диабет, когда у детей его проявления очень ярко выражены, вплоть до неврологических нарушений, повышения температуры тела, рвоты. В период созревания у подростков возможно отставание в физическом развитии.

Если у больного происходит ограничение потребления жидкости, то появляются симптомы обезвоживания, так как почки все равно продолжают выводить большое количество мочи из организма. Тогда тоже может появиться рвота, тахикардия, высокая температура тела, головная боль, психические нарушения.

Лечение несахарного диабета

Прежде чем назначать лечение, необходимо уточнить диагноз, установить природу, форму диабета и выяснить причину появления полиурии (повышенное мочеотделение) и полидипсии (жажда). Для этого больному назначают комплексное обследование, включающее:

  1. Анализ мочи с определением плотности, содержанием сахара
  2. Для определения суточного количества мочи и удельного веса (низкий при несахарном диабете) проводят пробу Зимницкого
  3. Можно определить уровень антидиуретического гормона в плазме крови (
  4. Для дифференциальной диагностики – проба с сухоедением. Критериями оценки данной пробы являются: объем выделенной мочи; относительная плотность ее; масса тела больного; общее его самочувствие; уровень артериального давления; частота пульса. Если же при проведении этой пробы количество выделяемой мочи уменьшается, удельный вес ее возрастает, артериальное давление, пульс и масса тела больного остаются стабильны, больной чувствует себя удовлетворительно, не отмечая появление новых неприятных для него симптомов, диагноз несахарный диабет опровергается.
  5. Рентгенографию черепа
  6. МРТ мозга

Если основой развития несахарного диабета служит опухоль, то проводят рентгенотерапевтическое лечение или хирургическое. Если опухолевая причина исключается, то лечение должно вестись в двух направлениях: необходимо ликвидировать патологический процесс в гипоталамо-гипофизарной области, а также максимально восстановить водный обмен в организме.

Больным, с выраженной полиурией, когда суточный объем мочи составляет свыше 4 литров, показана специфическая антидиуретическая терапия. Так как длительная выраженная полиурия у детей приводит к задержке роста, у взрослых к атонии и расширению мочевого пузыря.

Сейчас широкое применение для компенсации центрального несахарного диабета получили препараты Десмопрессина. Он производится в 2 формах: капли для интрназального введения – Адиуретин и таблетированная форма Минирин.

Для лечения нефрогенного несахарного диабета наиболее эффективно сочетать калийсберегающие диуретики – Спиронолактон, тиазидные – Гидрохлоротиазид,  комбинированные диуретики – Изобар, Амилоретик, Триампур композитум . При лечении следует ограничить потребление соли до 2 г/сут. При центральном несахарном диабете тоже можно применять тиазидные диуретики.

Однако, если у пациента дипсогенный несахарный диабет, лечение ни десмопрессином, ни тиазидными диуретиками, не допустимо. Поскольку они могут вызывать водную интоксикацию в тяжелой форме.

Их применение снижает экскрецию воды, при этом не уменьшая ее потребление.

При данном типе несахарного диабета основное лечение направлено на уменьшение потребление воды и соблюдение диеты с ограничением белковой пищи, соли, увеличением потребления молочных продуктов, фруктов, овощей.

Заниматься самолечением при таком серьезном диагнозе опасно. Только квалифицированный врач может подобрать адекватное лечение несахарного диабета для конкретного больного.

Селезнева Валентина Анатольевна врач-терапевт

Источник: http://zdravotvet.ru/nesaxarnyj-diabet-simptomy-i-lechenie/

Несахарный диабет

Дата обновления: 14.05.2019

Несахарный диабет — это особое состояние организма, когда не происходит задержание достаточного количества жидкости.

Больной несахарным диабетом постоянно чувствует жажду и, соответственно, выделяет большое количество мочи, которая имеет малый удельный вес, за счет отсутствия необходимого количества глюкозы.

Даже если ограничить употребление воды, моча будет выделяться обильно.

Болезнь достаточно редкая и диагностируется у 1 из 25 000 человек, страдают от заболевания одинаково, как женщины, так и мужчины, возрастом от 40 до 50 лет.

Несахарный диабет появляется у человека вследствие того, что нарушается секреция антидиуретического гормона. Кроме этого, причиной развития болезни может быть сниженная чувствительность почек к действию гормона.

Причинами появления заболевания служат доброкачественные и злокачественные опухоли, возникшие из-за патологий гипоталамуса.

Несахарный диабет может быть следствием некачественно проведенных операций, когда были задеты клетки головного мозга.

Классификация несахарного диабета

Кроме врожденной и приобретенной формы несахарного диабета, заболевание может иметь и другие формы, такие как: центральный несахарный диабет, почечный несахарный диабет, идиопатический несахарный диабет.

Центральный несахарный диабет

Такую форму несахарного диабета еще называют гипоталамо-гипофизической. Развивается заболевание в результате того, что почки не могут накапливать жидкость из-за неправильной работы функций дистальных канальцев нефрона. Как результат, больной не только страдает от постоянного чувства жажды, но и частого мочеиспускания.

В тех случаях, когда больной имеет возможность регулярно утолять жажду, вреда для его организма не будет. В ситуации, когда нет возможности пить воду при необходимости, у человека начинает развиваться обезвоживание организма. Если вовремя не устранить эти симптомы, то велик риск того, что человек впадет в гиперсомулярную кому.

Когда заболевание протекает достаточно длительное время, почки начинают привыкать к антидиуретическим препаратам и становятся нечувствительны к медикаментам. В результате того, что больной употребляет много жидкости, наравне с несахарным диабетом развиваются и прочие заболевания, такие как: дискинезия желчных путей, синдром раздраженного кишечника, опущение желудка.

В связи с этим рекомендуется, как можно раньше начать лечение этой формы несахарного диабета.

Идиопатический несахарный диабет

Такая форма несахарного диабета встречается у 1/3 больных. Идиопатический несахарный диабет встречается крайне редко, возможно передается по наследству. Во время диагностики не происходит визуализация гипофиза патологий органа.

Почечный несахарный диабет

Очень редкая форма несахарного диабета, провоцируемая органическими и рецепторными патологиями почек. Если диабет диагностирован у ребенка, то, скорее всего, он носит врожденный характер. При диагностике у взрослого причиного почечного несахарного диабета может являться почечная недостаточность.

Осложнения несахарного диабета

Наибольшую опасность при несахарном диабете представляет обезвоживание организма, которое является причиной потери большого количества жидкости, выводимой вместе с мочой в связи с частым мочеиспусканием.

Также в результате обезвоживания у больного развиваются такие заболевания, как: тахикардия, общая слабость, возможна рвота и нарушение психического и эмоционального состояния.

В качестве осложнений может произойти сгущение крови, нарушения неврологического характера и гипотензия, несущая угрозу для жизни человека. Однако даже при сильном обезвоживании у пациента сохраняется высокий уровень выделения жидкости из организма.

Женщины могут наблюдать нарушение менструального цикла, у мужчин — снижение либидо. Также в связи с частым приемом жидкости, иногда довольно холодной, могут развиться болезни дыхательных путей.

Прогноз при несахарном диабете

Прогноз несахарного диабета в основном зависит от того, какая форма диагностирована у больного. Основная масса больных несахарным диабетом имеет благоприятный прогноз на жизнедеятельность, но не на выздоровление. Несахарный диабет не влияет на работоспособность и продолжительность жизни, но может значительно снизить ее качество.

При выраженном несахарном диабете большинству пациентов устанавливают 3 группу инвалидности. Если несахарный диабет симптоматический — то при устранении причины наступает выздоровление. Если заболевание было вызвано полученной травмой, то после лечения возможно восстановление функций гипофиза.

Если не лечить несахарный диабет, то обезвоживание организма вызовет развитие ступора и последующей комы.

Примерно в 30% случаев причины несахарного диабета так и остаются неопределенными. Это связано с тем, что какие бы диагностические обследования ни проводились, они не показывают никаких болезней или факторов, которые могли бы послужить причиной развития болезни.

Развитие центрального несахарного диабета характеризуется нарушенным уровнем секреции АДГ. Это происходит за счет того, что в гипоталамусе вырабатывается недостаточное количество вазопрессина, а именно промежуточный отдел мозга отвечает за синтез АДГ и работу мочеиспускательной функции. Причинами заболевания могут быть следующие факторы:

  • опухоль головного мозга;
  • травмы головы;
  • послеоперационные осложнения (операции на мозге);
  • сифилис;
  • саркоидоз;
  • энцефалит;
  • множественные очаги поражения при опухоли легких и груди;
  • болезни почек;
  • анемия (серповидно-клеточная);
  • врожденные патологии;
  • почечная недостаточность;
  • употребление медикаментов, которые токсично влияют на почки;
  • дисбаланс калия и кальция в крови;
  • поликистоз;
  • амилоидоз;
  • повреждение мозгового вещества.

При развитии почечного несахарного диабета болезнь протекает в обратном порядке: организм вырабатывает вазопрессин на достаточном уровне, однако почечные ткани не дают на него реакций.

Зачастую начинается болезнь внезапно, в редких случаях развитие заболевание может начинаться постепенно.

Несахарный диабет — симптомы первичного характера:

  • постоянное чувство сильной жажды;
  • астое мочеиспускание.

Эти симптомы являются показателями обоих форм несахарного диабета, а также беспокоят больного одинаково, как днем, так и ночью. За сутки больной может производить 3-15 литров мочи, в тяжелых случаях до 20 литров.

Несахарный диабет — симптомы, лечение которых нельзя откладывать:

  • наличие признаков обезвоживания (сухая кожа и слизистые оболочки), потеря веса;
  • растяжение и опущение желудка из-за потребления большого количества жидкости;
  • снижение аппетита, развитие гастрита и колита, возможные запоры. Это связано с тем, что организм не вырабатывает достаточное количество ферментов из-за большого объема воды;
  • растяжения мочевого пузыря;
  • слабое потоотделение;
  • пониженное артериальное давление и учащенное сердцебиение;
  • возможно появление тошноты, рвоты;
  • быстрая утомляемость;
  • повышение температуры тела;
  • возможно, ночное недержание мочи.

Кроме таких симптомов, у больного могут развиться психические и эмоциональные нарушения: головные боли, нарушение или отсутствие сна, депрессивные состояния, раздражительность. Эти симптомы являются основными, но могут отличаться в зависимости от возраста и пола больного.

Первыми признаками для проведения полной диагностики пациента, являются его жалобы на общее состояние организма, а также неправильную работу некоторых функций. Опираясь на эти жалобы, врач назначает комплекс диагностических мероприятий, благодаря которому открывается полная картина заболевания.

Для диагностики назначается следующее:

  1. Обследование рентгеном;
  2. Офтальмологический осмотр;
  3. МРТ;
  4. Ультразвуковое обследование
  5. В редких случаях проводят биопсию почек;
  6. Тест на полиурию;
  7. Тест с сухоядением.

По результатам анализов, диагноз — несахарный диабет — устанавливается если:

  • больной имеет выраженное чувство жажды;
  • выделяется за сутки более 3 литров мочи;
  • содержание натрия повышено;
  • плотность мочи достаточно низкая;
  • содержание АДГ ниже нормы.

Лечение сахарного диабета зависит от того, какой формы заболевание у пациента.

Если у пациента симптоматическая форма, то лечение направлено на устранение симптомов проявления заболевания, например, удаление опухоли.

При любой форме несахарного диабета больному назначаются антидиуретическая терапия — прием гормона АДГ. Такие медикаменты принимаются перорально или путем закапывания в нос.

Если форма несахарного диабета центральная, то больному будет назначен препарат, который стимулирует выработку АДГ.

Помимо приема антидиуретиков, больному назначается терапия, направленная на восстановление водного баланса. При такой терапии происходит диффузионное введение солевых растворов в организм в больших объемах. Частое мочеиспускание блокируется препаратами-диуретиками.

Кроме этого больному рекомендуется снижение употребления белка, для снижения нагрузки на почки, употребление углеводов и жиров должно быть на достаточном уровне.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Остались вопросы?

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Источник: https://www.medcentrservis.ru/disease/nesaharnyj-diabet/

Источник: stomat-lsv.ru
Читайте также
Вид: